사회복지현장 실습신청서

성 명			생년월일
연 락 처			E - Mail
소속/ 학과	/		지도교수성명
성 별			컴퓨터 활용능력	(상) (중) (하)
특 기			파워포인트 활용능력	(상) (중) (하)
주 소
실습선택 사유
실습희망일	2022년 월 일 ~ 2022년 월 일
실습요일	월요일 ~ 금요일	실습시간		09:00 ~ 18:00
				8시간 / 1일
개인정보 취급동의	개인정보보호법 제15조1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것이 동의합니다 ( □ 예 □ 아니오) -수집목적: 사회복지실습 및 일지작성에 따른 서류발급 -수집항목: 생년월일, 주소, 연락처 등

※ 실습비 입금계좌는 실습개시 후 별도 안내

위와 같이 사회복지현장 실습을 신청합니다.

년      월      일

신청인 :                 (서명)

하남가정폭력상담소 귀하